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Si otros, por favor:

Historia Ocular:

1. I principalmente desgaste:
Gafas Lentes de contacto
Gafas y lentes de contacto

Si las lentes de contacto:
Daily Soft Soft Extended Toric
Gas lentes permeables Hard lentes de contacto

2. 2. ¿Llevar gafas de lectura sobre sus lentes de contacto, o tomar fuera de sus gafas para leer?
Gafas de más de las lentes de contacto
Take fuera gafas para leer

3. 3. Si usted es un usa lentes de contacto y estás en la edad de 40, tiene su ojo proveedor de atención cada vez discutido monovision con usted?
Sí No

4. 4. Su receta ha ido cambiando significativamente cada año, suficiente y que no se puede esperar a llegar al oculista porque no puede ver lo suficientemente bien?
(> -0.50/yr) (> -0.50/yr)
Sí No

5. 5. ¿Es usted depende (duro) lentes de contacto para una buena visión / incapaces de ver y con gafas de contactos o blanda?
Sí No

6. 6. ¿Alguna vez ha sufrido la lesión de un ojo?
Sí No

Si la respuesta es "sí", lo hizo resultado significativo en la pérdida de la visión?
Sí No

7. 7. ¿Ha tenido cirugía de corrección de la visión anterior?
Sí No

Expectativa Perfil

Por favor, compruebe el comentario que más se identifica para cada uno de los siguientes:

1.		No me gusta depender de gafas para visión clara. A menudo he deseado que no haya tenido que llevar lentes correctoras.
		No me importa llevar gafas o los contactos para la mayoría de las actividades.
		Me gusta llevar gafas y se sienten incómodos sin ellos.

2.		Yo nunca fue una buena lente de contacto candidato o las personas que las utilizan.
		No me importa llevar lentes de contacto.

3.		El uso de lentes correctoras mi restringe la participación en los deportes y otras actividades.
		El uso de lentes correctoras rara vez interfiere con mis actividades extracurriculares.
		Lentes correctivas darme excelente visión de todas las actividades.

4.		Mi aspecto general se mejora sin gafas.
		No me importa la forma en que lo mire en gafas.
		Me gusta la manera en que yo vea en gafas.

5.		Me preocupa perder mi lentes correctoras. Sin ellos yo me temo que sería totalmente discapacitados.
		Hay veces que me han preguntado lo que haría si se me pierde un contacto o gafas rompió mi.
		Raramente pensar en la forma en que dependen estoy a gafas o los contactos.

6.		Tener una buena visión sin lentes correctoras es más importante que tener una gran visión mediante lentes correctoras.
		Soy un poco perfeccionista y me molesta irregularidades.

7.		Yo sería feliz si mi visión fue mejorado mucho, aunque todavía tienen que llevar lentes correctoras algunos de la época.
		Espero terminar en la visión de que es tan buena como mis contactos o gafas después de mi procedimiento, sino que consideramos que la visión casi tan bien todavía sería un éxito.
		Le estaría muy molesto si no terminan con perfecta visión después de mi procedimiento, y probablemente examinar toda la experiencia de un fracaso.

8.		Yo usualmente ajustar bien a los cambios.
		Estoy un poco de aceptar el cambio.
		No acepto cambios fácilmente.

9.		Soy bastante easy-going persona.
		Trato de no dejar que las cosas me molesta.
		Me molesto o estresado fácilmente cuando las cosas no parecen ocurrir sólo en la forma en que lo había previsto o esperado.

10.		La falta de uso de lentes correctoras abriría nuevas oportunidades de carrera para mí.
		Mi ocupación es visto poco afectado por cualquier limitaciones de visión.

11.		Tengo entendido que 5% a 10% de los pacientes requiere de ajuste de su procedimiento.
		Si se me necesita más corrección después de mi procedimiento, sería devastado.

Información del perfil:

1. Disfruto de las actividades:

Jog o en Ejecutar
Ciclismo
Senderismo
Ir a Gym
Viajar

Tenis
Golfing
Esquí
Trabajo de salida
Buceo

Baloncesto
Natación
Surfing
Boating

2. 2. favor, indique su nivel de interés en la visión láser corrección:

	Yo definitivamente quiere tener el procedimiento de LASIK hecho tan pronto como sea posible, ya que sé que soy un candidato.
	Estoy muy interesado en que el procedimiento de LASIK realizado, y probablemente proceder en el próximo año.
	Estoy algo interesado en que el procedimiento realizado, pero desea obtener más información. Probablemente no tendrá el procedimiento realizado en los próximos 12 meses.
	Estoy interesado en el procedimiento de LASIK, pero preferiría ser contactado por correo (y correo electrónico). (La dirección y correo electrónico). Me pondré en contacto con el centro cuando estoy listo.